Sistema Renal

Nossas células ficam imersas em ambiente aquoso, que é, provavelmente, de composição semelhante à do mar primordial, onde a vida se originou. A constância desse “ambiente interno” de líquido extracelular é um requisito para a vida, e o processo de manutenção dessa constância é chamado de homeostasia.

Os rins, junto com os pulmões, são órgãos de maior importância, para assegurar a composição química constante de nosso líquido extracelular.
A importância dos rins pode ser avaliada pelo fato de eles receberem 1/5 do débito cardíaco de sangue, isto é, 1 litro a cada minuto.
Porém, a real importância dos rins só é vista na pessoas cujos rins pararam de funcionar e que dependem das máquinas de diálise para manter a composição de sangue; elas só podem viver normalmente por poucos dias, durante os quais seus corpos acumulam escórias, antes que tenham que recorrer a um “rim artificial”.

Rim

Os rins são órgãos pares, em forma de caroços de feijão, situados por trás do revestimento peritoneal da cavidade abdominal. Com cerca de 11cm de comprimento, de 5 a 7cm de largura, e 2,5cm de espessura.
É o principal órgão do sistema excretor e osmoregulador dos vertebrados. Os rins filtram dejetos (especialmente uréia) do sangue, e os excretam, com água, aurina; a urina sai dos rins através dos ureteres, para a bexiga.

O rim é formado por um córtex externo e pela medula interna, o que reflete a posição e a disposição dos túbulos renais (néfrons). Cada túbulo consiste do glomérulo, do túbulo contorcido proximal, da alça de Henle e do túbulo contorcido distal. Os túbulos contorcidos distais se unem, para formar ductos coletores, que drenam para a pelve renal e para o ureter. Todos os glomérulos ficam no córtex; os néfrons corticais tem alças de Henle curtas, que apenas mergulham na medula, enquanto os néfrons justamedulares tem longas alças de Henle, que mergulham profundamente, na medula.Artéria e a veia renal, os linfáticos renais e ureter entram e saem do rim por sua superfície côncova – o hilo.

Néfron

O néfron é uma longa estrutura tubular microscópica que possui, em uma das extremidades, uma expansão em forma de taça, denominada cápsula de Bowman, que se conecta com o túbulo contorcido proximal, que continua pela alça de Henle e pelo túbulo contorcido distal; este desemboca em um tubo coletor. São responsáveis pela filtração do sangue e remoção das excreções.

Cada néfron tem seu início na cápsula de Bowman – a extremidade ‘cega’ do túbulo. A cápsula de Bowman contém uma nodulação de capilares, que é suprida por uma arteríola aferente e drenada por uma arteríola eferente. Esta estrutura completa é conhecida como um glomérulo e filtra plasma.
O líquido passa da cápsula de Bowman para o túbulo proximal, para os ramos descendentes e ascendentes da alça de Henle e dali para o túbulo contorcido distal, que começa em uma estrutura especializada conhecida como o aparelho justaglomerular. No aparelho justaglomerular, o túbulo passa entre as arteríolas aferentes e eferentes do seu próprio glomérulo. Esta parte do túbulo é conhecida como a mácula densa e está em contato com uma região especializada da arteríola aferente, que secreta renina.

Como funcionam os rins

O sangue chega ao rim através da artéria renal, que se ramifica muito no interior do órgão, originando grande número de arteríolas aferentes, onde cada uma ramifica-se no interior da cápsula de Bowman do néfron, formando um enovelado de capilares denominado glomérulo de Malpighi.

O sangue arterial é conduzido sob alta pressão nos capilares do glomérulo. Essa pressão, que normalmente é de 70 a 80 mmHg, tem intensidade suficiente para que parte do plasma passe para a cápsula de Bowman, processo denominado filtração. Essas substâncias extravasadas para a cápsula de Bowman constituem o filtrado glomerular, que é semelhante, em composição química, ao plasma sanguíneo, com a diferença de que não possui proteínas, incapazes de atravessar os capilares glomerulares.

O filtrado glomerular passa em seguida para o túbulo contorcido proximal, cuja parede é formada por células adaptadas ao transporte ativo. Nesse túbulo, ocorre reabsorção ativa de sódio. A saída desses íons provoca a remoção de cloro, fazendo com que a concentração do líquido dentro desse tubo fique menor do que do plasma dos capilares que o envolvem. Com isso, quando o líquido percorre o ramo descendente da alça de Henle, há passagem de água por osmose do líquido tubular para os capilares sangüíneos – ao que chamamos reabsorção.

O ramo descendente percorre regiões do rim com gradientes crescentes de concentração. Conseqüentemente, ele perde ainda mais água para os tecidos, de forma que, na curvatura da alça de Henle, a concentração do líquido tubular é alta.

Esse líquido muito concentrado passa então a percorrer o ramo ascendente da alça de Henle, que é formado por células impermeáveis à água e que estão adaptadas ao transporte ativo de sais. Nessa região, ocorre remoção ativa de sódio, ficando o líquido tubular hipotônico. Ao passar pelo túbulo contorcido distal, que é permeável à água, ocorre reabsorção por osmose para os capilares sangüíneos. Ao sair do néfron, a urina entra nos dutos coletores, onde ocorre a reabsorção final de água.
Dessa forma, estima-se que em 24 horas são filtrados cerca de 180 litros de fluido do plasma; porém são formados apenas 1 a 2 litros de urina por dia, o que significa que aproximadamente 99% do filtrado glomerular é reabsorvido.
Além desses processos gerais descritos, ocorre, ao longo dos túbulos renais, reabsorção ativa de aminoácidos e glicose. Desse modo, no final do túbulo distal, essas substâncias já não são mais encontradas.

Os capilares que reabsorvem as substâncias úteis dos túbulos renais se reúnem para formar um vaso único, a veia renal, que leva o sangue para fora do rim, em direção ao coração.

Função glomerular

Pelo processo de ultrafiltração (filtração do nível molecular) do plasma sangüíneo, o glomérulo produz quantidades enormes de líquido tubular, cujo volume e composição são modificados por absorção, ou por secreção, de acordo com as necessidades do corpo, para reter, ou para excretar, substâncias específicas. O processo de filtração está, de forma muito íntima, associado ao fluxo sanguíneo renal e à pressão, que podem ser considerados juntos.

Na filtração glomerular o líquido chega à cápsula de Bowman pelo processo, conhecido como ultrafiltração, atravessando três camadas:

Endotélio fenestrado: Membrana de filtração.

Membrana da cápsula de Bowman: Em sua maior parte, tecido conjuntivo, mas que contém, também, células mesangiais, que são fagocíticas e contráteis. Acredita-se que, por poderem contrair, elas sejam capazes de produzir, ativamente, a filtração glomerular, por diminuir a área de superfície disponível a filtração.

Células epiteliais da cápsula: Células conhecidas como podócitos, por terem numerosas projeções, semelhantes a pés (pedículos) que se agarram aos tubos endotélio capilar. As substâncias, que passam pelas fendas de filtração (ou poros), entre os pedículos, passam, portanto, próximas à superfície celular dos podócitos.

Função tubular

Após o filtrado glomerular ter passado pela cápsula de Bowman, chega ao sistema tubular. O que não for reabsorvido, passa para a pelve renal, onde será eliminado como urina.
Assim, vimos que as substâncias podem ser reabsorvidas, ou secretadas, através das células epiteliais tubulares (transcelular), ou por entre as células, por meio das junções fechadas ou dos espaços intercelulares laterais (paracelular).

Regulação renal

A função renal é regulada por influências neurais e hormonais. As mais importantes dessas influências são:

Nervos simpático renais

Sistema renina-angiotensina: Conjunto de peptídeos, enzimas e receptores envolvidos em especial no controle do volume de líquido extracelular e na pressão arterial.

Aldosterona: Homônio esteróide sintetizado na zona glomerulosa do córtex das glândulas supra-renais. Faz regulação do balanço de sódio e potássio no sangue.

Peptídeo natriurético atrial: É um peptídeo relacionado com a diminuição da pressão arterial, secretado por células musculares cardíacas atriais.

Hormônio antidiurético: Hormônio que é secretado quando o corpo está com pouca água; fazendo com que os rins conservem a água, concentrando e reduzindo o volume da urina.

Prostaglandinas: São substâncias que agem como hormônios locais, são ácidos graxos produzidos por quase todas as células do corpo. Sua ação varia de acordo com a célula alvo, sendo sua vida útil muito curta.

Hormônio paratireóideo: Reconhecido por ser um agente catabólico ósseo, entretanto, quando administrado intermitentemente apresenta-se como fator anabólico ósseo.

Vitamina D: Vitamina que promove a absorção de cálcio, essencial para o desenvolvimento normal dos ossos e dentes.

Armazenamento da urina e micção

Após as reações do metabolismo as células do nosso organismo precisam eliminar as excretas que produziram. A urina é composta basicamente de resíduos orgânicos: uréia, creatinina, amônia, ácido úrico e outros.

Pode-se dizer que dá formação da urina fazem parte os processos de filtração, reabsorção e secreção de substâncias, e desses processos resta nos túbulos do néfron as excretas (principalmente uréia) e o excesso de sais minerais e água.

O sangue chega aos rins pela artéria renal e sai dos mesmos pelas veias renais, que despejam o sangue, já filtrado, na veia cava; a urina formada segue para os ureteres.
A urina segue para o túbulo coletor e deste sai dos rins através dos ureteres e é armazenada na bexiga urinária onde é eliminada para o meio exterior através da uretra.
O enchimento da bexiga é detectado pelos receptores de estiramento da bexiga. A excitação desses receptores desencadeia contração reflexa do músculo liso, e cada contração ocasiona outra contração porque os receptores de estiramento são intensamente excitados cada vez que a bexiga contrai mas não esvazia.
Já a quantidade e composição da urina eliminada depende da regulação renal. ADH é um hormônio antidiurético que é produzido no hipotálamo e atua no túbulo contorcido distal dos néfrons estimulando a reabsorção passiva de água, em outras palavras, diminui a quantidade de urina.

Doenças renais e suas características mais comuns

O rim pode ser atingido por doença de origem imunológica, inflamatória, infecciosa, neoplásica, degenerativa, congênita e hereditária.

Os principais fatores de risco para doença renal são: hipertensão (pressão alta), diabetes, idade acima de 60 anos, estória de doença renal na família e presença de doença cardíaca ou cardiovascular. Outros sintomas que não são específicos de doença renal, mas que podem aparecer em estágios mais avançados da doença renal crônica, quando já ocorre redução importante da função renal são: cansaço e fraqueza por anemia, falta de apetite, náuseas e vômitos.

O ato de urinar pode ter alterações como dor, ardência, urgência, ou urinar em pequenas quantidades em inúmeras micções diurnas ou noturnas. Pode ocorrer também a presença de inchaço nos pés, mãos e olhos. Quando o rim está inflamado, infectado ou aumentado por tumor ou obstrução ocorre dor nas costas ou flancos. Um dos sintomas iniciais de doença renal pode ser a presença freqüente de micção noturna, ou seja, a pessoa é acordada durante a noite porque está com vontade de urinar.

Outros sinais que podem aparecer são a pele pálida e seca, sinais de anemia, e aumento da pressão arterial.

Nefrite: Caracteriza-se pela presença de albumina e sangue na urina, edema e hipertensão.

Infecção Urinária: Dor, ardência e urgência para urinar. O volume urinado torna-se pequeno e freqüente, tanto de dia como de noite. A urina é turva e mal cheirosa podendo surgir sangue no final da micção. Nos casos em que a infecção atingiu o rim, surge febre, dor lombar e calafrios, além de ardência e urgência para urinar.

Cálculo Renal: A cólica renal, com dor no flanco e costas é muito característica, quase sempre com sangue na urina e em certos casos pode haver eliminação de pedras.

Obstrução Urinária: Ocorre quando há um impedimento da passagem da urina pelos canais urinários, por cálculos, aumento da próstata, tumores, estenoses de ureter e uretra. A ausência ou pequeno volume da urina é a queixa característica da obstrução urinária.

Insuficiência Renal Aguda: É causada por uma agressão repentina ao rim, por falta de sangue ou pressão para formar urina ou obstrução aguda da via urinária. A principal característica é a total ou parcial ausência de urina.

Insuficiência Renal Crônica: Surge quando o rim sofre a ação de uma doença que deteriora irreversivelmente a função renal, apresentando-se com retenção de uréia, anemia, hipertensão arterial, entre outros.

Tumores Renais: O rim pode ser acometido de tumores benignos e malignos. E as queixas são de massas palpáveis no abdômen, dor, sangue na urina e obstrução urinária.

Doenças Multissistêmicas: O rim pode se ver afetado por doenças reumáticas, diabete, gota, colagenoses e doenças imunológicas. Podem surgir alterações urinárias em doenças do tipo nefrite, geralmente com a presença de sangue e albumina na urina.

Doenças Congênitas e Hereditárias: Um exemplo dessas doenças é a presença de múltiplos cistos no rim (rim policístico).

Nefropatias Tóxicas: Causadas por tóxicos, agentes físicos, químicos e drogas. Caracterizam-se por manifestações nefríticas e insuficiência funcional do rim.

Métodos de tratamento que substituem a função do rim

Pessoas que, por qualquer motivo, perderam a função renal e irreparavelmente atingiram a fase terminal da doença renal têm, hoje, três métodos de tratamento, que substituem as funções do rim: a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal. A diálise é um processo artificial que serve para retirar, por filtração, todas as substâncias indesejáveis acumuladas pela insuficiência renal crônica. Isto pode ser feito usando a membrana filtrante do rim artificial e/ou da membrana peritoneal.

Existem, portanto, dois tipos de diálise: a peritoneal e a hemodiálise.

Diálise Peritoneal: Este tipo de diálise aproveita a membrana peritoneal que reveste toda a cavidade abdominal do nosso corpo, para filtrar o sangue. Essa membrana se fosse totalmente estendida, teria uma superfície de dois metros quadrados, área de filtração suficiente para cumprir a função de limpeza das substâncias retidas pela insuficiência renal terminal.

Para realizar a diálise peritoneal, devemos introduzir um catéter especial dentro da cavidade abdominal e, através dele, fazer passar uma solução aquosa semelhante ao plasma. A solução permanece por um período necessário para que se realizem as trocas. Cada vez que uma solução nova é colocada dentro do abdômen e entra em contato com o peritônio, ele passa para a solução todos os tóxicos que devem ser retirados do organismo, realizando a função de filtração, equivalente ao rim.

Hemodiálise: Na hemodiálise, é usada uma membrana dialisadora, formada por um conjunto de tubos finos, chamados de filtros capilares.

Para realizar a hemodiálise, é necessário fazer passar o sangue pelo filtro capilar. Para isso, é fundamental ter um vaso resistente e suficientemente acessível que permita ser puncionado três vezes por semana com agulhas especiais.

O vaso sangüíneo com essas características é obtido através de uma fístula artéria venosa (FAV).

A FAV é feita por um cirurgião vascular unindo uma veia e uma artéria superficial do braço de modo a permitir um fluxo de sangue superior a 250 ml/minuto. Esse fluxo de sangue abundante passa pelo filtro capilar durante 4 horas, retirando tudo o que é indesejável. O rim artificial é uma máquina que controla a pressão do filtro, a velocidade e o volume de sangue que passam pelo capilar e o volume e a qualidade do líquido que banha o filtro.

Transplante Renal: Quando os rins sofrem prejuízo irreversível de suas funções, pode-se tentar o transplante renal, que é a substituição de um dos rins do paciente por um rim sadio, podendo ser obtido por doadores vivos ou mortos. Quando este for vivo, o doador passa a viver com apenas um rim, o que é perfeitamente compatível com a vida.
É necessário esta certa compatibilidade entre os sistemas imunitários do doador e do receptor para evitar que o rim implantado seja rejeitado. Mesmo assim, o receptor de um transplante tem de tomar permanentemente medicamentos que deprimem parcialmente seu imunitário para evitar rejeição. O único caso em que não já rejeição é quando o transplante é feito entre gêmeos univitelinos.